Formulaire en fichier word
Formulaire en fichier pdf
LES DEMANDES DE FAMILLE D ACCUEIL NE SONT ETUDIEES QUE DANS LA REGION GRAND EST
Conditions de famille d accueil
Merci de lire les conditions ci-dessous avant toute demande. Si vous êtes décidés, ci-dessous le formulaire à remplir.
Ce dernier sera suivi d’un entretien téléphonique afin que nous puissions échanger sur votre demande.
Pré-visite:
Une personne envoyée par l’association effectuera une visite chez vous (obligatoire) afin de vérifier si toutes les conditions sont requises et acceptables pour l’arrivée de votre futur compagnon.
la demande
Si votre dossier est validé, vous serez prévenue rapidement afin de vous organiser et de préparer l’arrivée de votre futur compagnon.
L’arrivée de votre animal
Tous les animaux en provenance de la ROUMANIE devront être transférés au Fichier ICAD au nom de l’association avec un montant de 9,23 euros à votre charge
Des post-visites seront effectuées afin de vérifier si tout se passe bien.
L’ association ne prends pas en charge les frais vétérinaires l’iCad et la nourriture
La copie des documents à fournir uniquement si la demande est validée
- Une pièce d’identité (ou passeport) ;
- Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (Electricité, téléphone fixe, loyer…)
Formulaire de demande de famille d’accueil
Les engagements:
- bien traiter l’animal ET L EMMENER AU CLUB CANIN si vous pouvez
- lui adapter une nourriture vis-à-vis de ces besoins
s’assurer qu’il ait un habitat correct et adéquat, lui fournir ce qu’il a besoin (coussin, jouets, litière, griffoir pour les chats,etc…)
- le considérer comme un membre de la famille
- lui apporter affection le faire vivre à vos côtés.
En cas de non respect, l’association aura le droit de reprendre l’animal adopté avec, si besoin , recours auprès d’une juridiction compétente (gendarmerie , tribunal, huissier). Les frais seront à la charge de l’adoptant.
N’oubliez pas que l’animal est un être sensible.
-Vous vous engagez à donner des nouvelles de votre animal soit via notre page facebook
https://www.facebook.com/association4newlife/
via notre site internet https://www.association4newlife.org via email: contact@4newlife.org
Rappel: Chaque fa fournira
– Une photocopie de sa pièce d’identité
– Un justificatif de domicile de moins de 3 mois
Ce questionnaire a pour objectif d’en savoir davantage sur votre profil et vos conditions d’accueil afin de vérifier si l’animal vous convient.
NOM de l’animal Vos coordonnées :
NOM et prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Portable : Adresse mail :
Votre âge:
Quelle est votre profession ? celle de votre conjoint(e) ? Possédez-vous un véhicule ?
En tant que FA, combien de temps pouvez-vous garder l’animal accueilli ?
Pouvez-vous prendre en charge une partie des petits frais vétérinaires ?
Comment comptez-vous diffuser l’animal accueilli ?
Etes-vous disponible pour recevoir des appels et visites d’adoptants potentiels?
Comment allez-vous sociabiliser l’animal accueilli afin qu’il soit prêt à intégrer sa famille définitive ?
Avez-vous de l’expérience en éducation canine ?
Votre habitat :
Votre logement:
□ Rural
□ Urbain
□ Un appartement
□ Une maison
Quelle est sa superficie ? +/- :
Disposez-vous d’un jardin ? d’une cour? superficie? +/-
□ oui □ non
Clôturé: si oui par quoi? (haies, grillage, mur…) Etes-vous :
□ Propriétaire □ Locataire
Depuis combien de temps vivez-vous à cet endroit ?
Projetez-vous de déménager ?
Si vous êtes en location, le propriétaire autorise-t-il la présence d’animaux ?
- Oui □ Non □ Je suis propriétaire
Situation Familiale :
Vivez-vous :
□ seul(e)
□en Famille
De combien de personnes se compose la famille : dont combien d’enfants :
Quel âge ont-ils ?
Toute la famille est-elle d’accord pour accueillir un animal ?
□ oui □ non
Y a-t-il des cas d’allergie dans la famille ? En cas de séparation , qui gardera l’animal ?
Vos autres animaux :
Avez-vous d’autres animaux ?
□ oui□ non □
-Chat, combien : ……………………….
-Chien, combien : ………………………
stérilisé ou castré ? □OUI □ NON De quelle(s) race(s), âge et caractères :
□ autre : ……………………………………….
Vos animaux sont-ils à jour de vaccination : □ OUI □ NON
Nom et adresse complète de votre vétérinaire : …………………………………
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Auparavant, avez-vous déjà eu des chiens ? Si oui, merci de mentionner leurs noms et les raisons pour lesquelles ils ne sont plus avec vous aujourd’hui
Merci de nous indiquer s’ils ont été adoptés via un refuge ou une Votre petit chien aurait-il accès au jardin en votre absence ? □ OUI □ NON
Si vous ne disposez pas de jardin comment envisagez-vous l ‘exercice de votre chien
Le club canin est obligatoire êtes vous d’accord? Allez vous utiliser la cage si vous avez un soucis?
Condition de vie du chien
Qui se chargera de soigner et sortir le chien ?
Où le chien va-t-il vivre ?
Dans quel espace restera le chien pendant la nuit ?
Où dormira-t-il ?
Combien de temps par jour le chien va-t-il rester seul ? (sans aucun membre de la famille) presque aucune
Sera-t-il totalement :
□ seul ou
- en compagnie d’autres animaux
Si vous travaillez toute la journée, quelqu’un pourra-il le sortir entre l’heure de midi ?
□ OUI □ NON
SI oui, qui s’en chargera ? Est-ce un membre de la famille ? □ OUI □ NON
Si non, à qui pensez- vous ? Savez-vous que si c’est un chiot que vous adoptez, vous serez tenu de le faire stériliser/castrer, à vos frais □: OUI □ NON
(un chèque de caution vous sera demandé)
Les promenades:
combien par jour? Quelle durée? Où restera le chien pendant votre absence?
Que ferez-vous de votre chien pendant vos vacances ?
Combien de temps par jour allez vous consacrer à vote animal.
Pour qui et pourquoi voulez-vous adopter ?
Savez-vous que le chien adulte que vous adopterez sera stérilisé/castré : □ OUI □ NON
- Votre chiot (ou chien) est arrivé chez vous, il commence à pleurer ou hurler et même la nuit comment allez vous gérer ceci?
- Votre chiot (ou chien) ne maitrise pas la propreté comment allez vous gérer si ce dernier vous fait les besoins sur votre tapis ou autre?
-Votre chiot ne connait pas les promenades comment comptez vous lui apprendre la maîtrise de la laisse?
-Quelle nourriture allez vous donner à votre animal?
Savez vous que l association organise des visites post adoption inopinées? Etes vous d ‘accord?
Les chiens, arrivant de Roumanie, sortent de refuges et ils ne sont pas toujours propres immédiatement, est-ce un problème pour vous ?
Quelles seront vos activités avec votre animal?
En cas de problèmes de santé ou d’événements graves, avez-vous une personne de confiance à qui vous pourriez confier votre chien provisoirement ?
Vous avez des remarques à nous suggerer
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Vous certifiez que les informations inscrites sont exactes.
Vous acceptez de vous acquitter des frais d’adoption en temps et en heure .
Fait à…………………………………………………………………………. le
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Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)